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藥物以外的治療(三)：電磁治療

2023-05-28

健保藥物以外的治療：電磁治療 / 林敬淳醫師

我們的大腦約有860億個神經細胞。神經細胞之間透過神經傳導物質如多巴胺、血清素、正腎上腺素等互動。只有具備特定受體的神經細胞，才會受到特定神經傳導物質的刺激。神經細胞本身，是透過樹突接收訊號，然後經過長長的軸突去送出訊號。細胞內部的訊號輸送，則是透過動作電位的微電流快速傳遞。所以，把大腦想像成一個超級複雜的電腦，是有它的理由在的。

所以，當大腦內部有些區域異常放電時，就會打亂原本的設計。雖然不會像電腦主機板一樣立刻壞掉，但這樣的現象除了會損傷大腦之外，也會產生一個臨床上相當嚇人的景象: 癲癇。過去也曾被稱做羊癲瘋，各位若是沒有親眼目擊過，可能也在眾多的影視節目中見過: 病人突然翻白眼，咚的一聲就倒下去，在大夥還不明究裡時，病人從全身僵硬變成不自主劇烈抖動、口吐白沫，其他人則手忙腳亂四處求救等等。

但在1930年代，匈牙利醫師 Von Meduna 觀察到病人在癲癇大發作後，他的精神病症狀有著顯著的改善。因此他使用藥物來誘發癲癇以治療精神病，但因為該藥物的副作用太多，後來沒有再使用。但這些經驗被義大利醫師 Cerletti 與其助手 Bini 改良，採用電流來誘發癲癇，也就是所謂的電痙攣治療(electroconvulsive therapy，ECT)。這個將近一百年前的技術，歷經1950年代各種精神疾患藥物的發現，以及之後70餘年來各種新型治療或是輔助治療的發展，這個治療竟然還沒有被淘汰掉!

除了具備一定的治療效果之外，電痙攣治療一個藥物難以取代的優勢就是快速。針對嚴重、緊急的病患如強烈自殺意念或是嚴重僵直症的病人，有可能在經過4-8次電痙攣治療即獲得改善，會比藥物可能需要2-3週才有明顯改善來得快一些。現在的電痙攣療程一般是一週三次，初步療程為六至十二次，必須在住院當中執行。治療前需禁食，因為要全身麻醉。治療開始前，會進行身體狀態如血壓、血氧的評估，並對牙齒進行保護；會給予病人氧氣，因為麻醉後會有一段短暫的時間病人無法自行呼吸。待以上準備完成後，醫師才開始注射麻醉藥物。在確定病人完全麻醉後，醫師會在頭部單側或雙側導入電流，去誘發約30秒的癲癇狀態。在病人癲癇期間，醫療人員會協助固定大關節，避免脫臼或揮打到自己等傷害。多數病人在癲癇過後即會恢復自主呼吸，但有可能需要一到兩小時的時間才會完全清醒與恢復肢體平衡及力量，所以這段時間仍須密切的觀察。

電痙攣治常見的副作用有短期記憶障礙，影響治療前後的記憶。其他有因肌肉劇烈收縮造成的副作用，如頭痛、肌肉痠痛、牙齒斷裂，少數有可能發生骨折。更嚴重的副作用會有腦壓過高造成腦疝脫、呼吸中止過久、吸入性肺炎、心律不整、心肌梗塞等等。

由於治療過程會誘發癲癇，這個畫面別說是一般人士，至今也有不少醫療人員向我反應覺得很可怕，加上需要在精神科住院一段時間、接受多次全身麻醉，所以一般病人與家屬的接受度還是有限。所幸這幾年來，我們又多了一種新的選擇: 經顱磁刺激 (transcranial magnetic stimulation，TMS) 治療。

TMS 治療的原理是，透過探頭產生的磁場，可以對腦部特定的區域，產生微電流，產生調節腦部的作用。由於產生的電流較溫和，並不會誘發癲癇，所以也不需要麻醉，可以在一般門診進行 (每次約40-60分鐘)。目前國內許可的適應症為藥物反應不佳之成人憂鬱症，但國外針對中風後復健、慢性疼痛、偏頭痛、頑固型失眠、焦慮、耳鳴等等，也發現有相當的成效。治療頻率一般為每日一次。治療次數上，國際TMS治療準則的共識為至少20次，而美國的標準療程為36次。雖然有不少患者，在接受過10次的療程以後就有進步，但仍建議至少完成20次，以穩固治療效果。

TMS治療的禁忌症有癲癇病史、顱內金屬醫療植入物、與顱內異常病灶 (如腦腫瘤、動靜脈畸形、腦動脈瘤等等)。先前提到 TMS 與傳統電療的差異就是不用誘發癲癇，所以 TMS 的療效並非建立在癲癇的產生，治療時也應避免癲癇。顱內金屬植入物會因磁場而移位，所以非常危險，是絕對禁忌症。除了顱內金屬植入物之外，治療前也務必將耳環、項鍊等金屬物移除，治療期間也避免將手機拿到耳邊或嘴邊等離線圈太近的地方 (最安全還是放在一旁，避免磁場對電路板造成傷害)。